醫療領域群眾身邊“可視”“有感”腐敗和作風問題專項治理工作《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》政策解讀
2023-09-22
閱讀次數：3144
醫療領域群眾身邊“可視”“有感”腐敗和作風問題專項治理工作《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》政策解讀
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一、起草背景
醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央國務院高度重視基金安全，習近平總書記多次作出重要指示和批示。2019年底中央全面深化改革委員會第十一次會議審議通過了《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），其中，健全嚴密有力的基金監管機制是重要的改革任務之一。2020年6月30日，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），對未來5年中國醫療保障基金監管制度體系改革作出頂層設計，提出要加快推進醫保基金監管制度體系改革。2020年12月30日，四川省人民政府辦公廳發布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號），提出了凈化制度運行環境，嚴守紅線，全面提升治理能力的實施意見，要求各地結合實際，研究提出具體落實措施。
《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》下發后，市委、市政府高度重視，組成工作專班，深入調查研究，廣泛征求意見，結合我市實際，研究起草了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），經市政府同意，印發全市貫徹落實。
二、總體要求
推進醫療保障基金監管制度體系改革堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照黨中央國務院、省委省政府和市委市政府有關加強醫保基金安全工作的決策部署，堅持以人民為中心，聚焦構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
改革遵循的基本原則：堅持依法監管，規范監管，保證基金監管合法合規、公平公正；堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局；堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
主要目標是：到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，醫保治理體系基本建成，醫保治理能力大幅提升。
三、監管責任
《實施方案》要求，從三個方面明確監管責任。一是加強黨的領導，堅持和加強黨的全面領導，健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，充分發揮黨組織在醫保基金監管工作中的戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。二是強化政府監管，充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面主導作用。三是推進行業自律管理，引導和支持醫藥衛生行業組織在促進行業自律等方面發揮更好作用。
四、推進監管制度體系改革
《實施方案》認真對標國家和省醫保基金監管制度體系改革要求，以人民健康為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，全面部署推進我市醫保基金監管制度體系改革，全文共5個部分，24條，其中推進監管制度體系改革重點任務8項。
一是強化醫保協議管理，依法加強醫保經辦機構對定點醫藥機構的協議管理，規范醫保基金審核結算，完善醫保經辦機構對定點醫藥機構協議管理制度。
二是建立健全監督檢查制度，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等檢查制度，并細化相關工作流程、細則、評價辦法等。
三是全面建立智能監控制度，加快推進醫保標準化和信息化建設，對接定點醫藥機構數據系統，實現大數據、全方位、全流程、全環節的智能監控。
四是落實和完善舉報獎勵制度，以多種形式暢通投訴舉報監督渠道，完善受理、檢查、處理、反饋等工作機制，及時兌現獎勵獎金，促進社會共治。
五是建立信用管理制度，建立包括定點醫藥機構和相關工作人員以及參保單位、參保人員在內的醫保信用記錄和信用評價制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。
六是建立綜合監管制度，建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制，對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規規定和職責權限進行處理。
七是推進醫保網格化管理，構建統一的醫療保障經辦管理體系，深化醫保基層治理，創新醫保基層網格化模式。
八是完善社會監督制度，建立健全信息披露制度、醫保基金社會監督員制度，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。
五、保障措施
《實施方案》第四部分明確了強化醫保基金監管法治及規范保障、加強醫保基金監督檢查能力保障、加大對欺詐騙保行為的懲處力度、統籌推進相關醫療保障制度改革、協同推進醫藥服務體系改革、規范診治檢查行為等6項保障措施。
六、工作要求
《實施方案》第五部分從加強組織領導、強化醫保監管隊伍保障建設、建立工作機制、強化宣傳引導等4個方面提出了具體工作要求。要求各地各部門要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進，健全醫保基金監管制度體系和執法體系，建立激勵問責機制，強化責任擔當，加強輿論引導，引導相關機構和個人增強法制意識，自覺維護醫保基金安全。