骨質疏松癥的治療之二
2013-02-06
閱讀次數：8020
骨質疏松癥的治療之二
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骨質疏松癥任何階段開始治療都比不治療好，但及早得到正規檢查，規范用藥，可以最大程度降低骨折發生率，緩解骨痛等癥狀，提高生活質量。
?????? 骨質疏松的預防和治療需在醫生指導下進行，其防治策略包括基礎措施和藥物治療兩部分。本文此次介紹藥物治療部分。
??????? 藥物治療適應癥：已有骨質疏松癥或已發生過脆性骨折；或已有骨量減少并伴有骨質疏松癥危險因素者。
???????? 抗骨質疏松藥物有多種，其主要作用機制也有所不同，或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。
???????? 1、雙膦酸鹽類
???????? 有抑制破骨細胞活性，降低骨轉換。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。
????? （1）阿侖膦酸鈉
??????? 適應癥：國內已被SFDA批準治療絕經后骨質疏松癥、男性骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。
??????? 療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10年。
??????? 用法：口服片劑，70mg，每周一次和10mg，每日一次；還有阿侖膦酸鈉70mg ＋維生素D3 2800IU的復合片劑，每周一次。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反映，建議阿侖膦酸鈉應空腹服藥，用200～300ml白開水送服，服藥后30分鐘內不要平臥，應保持直立體位（站立或坐立）。另外，在此期間也應避免進食年奶、果汁等飲料以及任何食品和藥品。
??????? 注意：胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。
??????? （2）依替膦酸鈉
??????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為原發性骨質疏松、絕經后骨質疏松癥和藥物引起的骨質疏松癥。
療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險。
??????? 用法：口服片劑，每次0.2g，一日二次，兩餐間服用。本品需間歇、周期服藥，服藥兩周后需停藥，十一周為一周期，然后重新開始第二周期，停藥期間可補充鈣劑及維生素D3。服藥二小時內，避免食用高鈣食品（例如牛奶或奶制品）以及含礦物質的維生素或抗酸藥。
??????? 注意：腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用。
?????? （3）依班膦酸鈉
???????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。
???????? 療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。
???????? 用法：靜脈注射劑，每三月一次間斷靜脈輸注依班膦酸鈉2mg，入250ml生理鹽水，靜脈點滴2小時以上。
???????? 注意：腎臟肌酐清除率<35ml/分的患者不用。
?????? （4）利噻膦酸鈉
???????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥和糖皮質激素誘發的骨質疏松癥。有些國家也批準治療男性骨質疏松癥。
???????? 療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。
???????? 用法：口服片劑5mg，每日一次或片劑35mg，每周一次，服法同阿侖膦酸鈉。
???????? 注意：胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。
?????? （5）唑來膦酸注射液
??????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。
??????? 療法：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。
??????? 用法：靜脈注射劑，唑來膦酸5mg，靜脈滴注至少15分鐘以上。每年只用一次。注射日注意補充水分。
??????? 注意：腎臟肌酐清除率<35ml/分的患者不用。
??????? 2、降鈣素類
??????? 降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。
?????? （1）鮭魚降鈣素
???????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。
???????? 療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，隨機雙盲對照臨床試驗研究證據顯示每日200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑能降低發生椎體及非椎體骨折的風險，明顯緩解骨痛。
???????? 用法：鮭魚降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑兩種。鮭魚降鈣素鼻噴劑應用劑量為200IU/日；鮭魚降鈣素注射劑一般應用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射；根據病情每周2～7次
???????? 注意：少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。
?????? （2）鰻魚降鈣素
???????? 適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。
???????? 療效：臨床研究證明增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、能明顯緩解骨痛。
??????? 用法：注射制劑，用量20IU/周，肌肉注射。
??????? 注意：少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。
??????? 3、雌激素類
??????? 此類藥物只能用于女性患者。雌激素藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法能降低骨質疏松骨折的發生危險，是防治絕經后骨質疏松的有效措施。
??????? 基于對雌激素補充治療利與弊的全面評估，建議雌激素補充治療遵循以下原則：
????? （1）適應癥：有絕經期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質疏松癥及/或骨質疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始使用，受益更大，風險更小。
?????? （2）禁忌癥：雌激素依賴腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。
??????? （3）有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內膜的刺激，已行子宮切除術的婦女只用雌激素，不用孕激素。
?????? （4）激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等，應根據患者情況個體變化。
?????? （5）應用最低有效劑量。
?????? （6）堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）。
?????? （7）是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。
???????? 4、甲狀旁腺激素（PTH）
???????? 試驗證實，小劑量rhPTH(1～34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折的發生危險，因此適用于嚴重骨質疏松癥患者。
???????? 注意：一定要在專業醫師指導下應用。治療時間不宜超過2年。肌肉注射，用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血癥的發生。
???????? 5、選擇性雌激素受體調節劑（SERMS）
???????? 有效抑制破骨細胞的活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。臨床實驗研究證據表明，每日1片雷諾昔芬（60mg），能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折的發生率，是預防和治療絕經后骨質疏松癥的有效藥物。
???????? 注意：該藥只用于女性患者，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性侵潤性乳癌的發生率，不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。對血脂有調節作用。少數患者服藥期間會出項潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。
????????? 6、鍶鹽
???????? 鍶是人體必須的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應。鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶，是新一代抗骨質疏松藥物。
適應癥：國內已被SFDA批準的適應癥為治療絕經后骨質疏松癥。
??????? 療效：體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實應用雷奈酸鍶治療能提高骨密度，改善骨微結構，降低發生椎體骨折及非椎體骨折的風險。
??????? 用法：口服2g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后。
??????? 注意：不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率<30ml/min的重度腎功能損害的患者中使用。
?????????7、活性維生素D
??????? 包括1α羥維生素D（α-骨化醇）和1，25雙羥維生素D（骨化三醇）兩種。因其不再需要腎臟1α羥化醇羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D?；钚跃S生素D更適用于老年人、腎功能不健全以及1α羥化醇缺乏的患者。
????? （1）1α羥維生素D（α-骨化醇）
??????? 適應癥：國內已被SFDA批準為治療骨質疏松癥藥物。
??????? 療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。
??????? 用法：口服，0.5～1.0μg/日。
??????? 注意：醫生指導下應用。
?????? （2）1，25雙羥維生素D（骨化三醇）
???????? 適應癥：國內已被SFDA批準為治療骨質疏松癥藥物。
???????? 療效：適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。
???????? 用法：口服，0.25～0.5μg/日。
???????? 注意：醫生指導下應用。
????????? 8、維生素（四烯甲萘醌）
???????? 四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是γ-羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。在γ-羧基谷氨酸是骨鈣發揮正常生理功能所必須的。
???????? 動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能夠增加骨質疏松患者的骨量。四烯甲萘醌的治療劑量為：成人口服15mg，一日三次，飯后服用（空腹服用時吸收較差，必須讓患者飯后服用）。主要不良反應：少數病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。
????????? 9、中藥
????????? 國內已有數種經SFDA批準的治療骨質疏松癥的中成藥，多數有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。